FORMULIR LOMBA MENULIS “Pengalaman Pribadi” RUANG KATA

FORMULIR LOMBA MENULIS

“Pengalaman Pribadi”

RUANG KATA

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap    : …………………………………………………………………

Jenis kelamin      : …………………………………………………………………

TTL                    : …………………………………………………………………

Alamat               : …………………………………………………………………

………………………………………………………………….

………………………………………………………………….

Pekerjaan            : …………………………………………………………………

No. tlp/HP          : …………………………………………………………………

E-mail                 : …………………………………………………………………

FB                      : …………………………………………………………………

Twitter               : …………………………………………………………………

Blog                   : …………………………………………………………………

No. Rek              : ……………………………………………………

                              Bank                      : ………………………………

                              Atas Nama            : ………………………………

Bersedia mengikuti lomba menulis “Pengalaman Pribadi” yang diselenggarakan oleh Penerbit RuangKata dan mematuhi persyaratannya. Naskah yang saya sertakan adalah orisinal milik saya pribadi, bukan jiplakan, dan belum pernah dimuat di media masa mana pun.

	Materai Rp. 6000,-

   TTD

(………………………)